Formulaire mutuelle santé


Personne à assurer: Nom prénom date de naissance

Conjoint: Nom prénom date de naissance

Enfant(s) à assurer: oui non

Disposez­vous d'une mutuelle santé actuellement ? oui non

Si oui, merci de m'envoyer votre tableau de garanties actuelles, ainsi que le tarif appliqué mensuellement, afin de vous proposer différents devis.

Dans le cas où vous n'auriez pas vos tableaux notez le nom et le montant de votre mutuelle actuel

1. Etes-vous au régime de la sécurité sociale: ou cotisant au RSI: ?

2. En cas d'hospitalisation, souhaiteriez-vous avoir une chambre particuliere ? oui non

3. Portez-vous des lunettes ? oui non
si oui, veuillez préciser verres normaux ou progressifs): normaux progressif pas de lunettes

4. Combien votre dernière paire de lunettes vous a­t­elle coûtée ?
Entre 100 et 200 Entre 150 et 300 Entre 200 et 400 Plus de 400

5. Avez-vous des prothèses dentaire à vous faire poser cette année ? oui non
si oui, avez-vous un devis de votre dentiste ? oui non
si oui quel est le montant :

6. Votre enfant a-t-il besoin de séances d'orthodontie ? oui non
Si oui, quel est le montant approximatif des soins (par semestre ou par an)?

7. Avez-vous recours à des médecins pratiquant des dépassements d'honoraire ? oui non
Si oui donnez plus d’informations (médecin et montant)

8. Avez-vous d'autres besoins spécifique dont vous souhaitez nous faire part (ex: séances d'ostéopathie, cure thermale, semelles orthopédiques...)?

9. Quel budget souhaitez-vous consacrer pour votre couverture santé par mois ?